tick-victims.info - Tbe risk Tbe vaccination Tbe vaccine Fsme vaccine vaccination side effects tick vaccination tick vaccine tick risk areas Fsme tick infection ticks in Europe tick bite tick-borne disease ticks protection tick prevention Information about TBE travel vaccination travel medicine frühsommermeningoencephalitis tick borne encephalitis

zeptejte se odborníka

Muž

Žena

0 - 19

20 - 39

40 - 59

60+

V roce

(uveďte prosím rok) mne kouslo infikované klíště.

Byl/a jsem očkován/a proti TBE

Ano

Poslední očkování v

(uveďte prosím rok)

Moje anamnéza TBE/FSME:

Informace o mé zkušenosti s TBE, o které bych se rád/a podělil/a s ostatními, protože by mohly pomoci ostatním lidem a/nebo nemocným s TBE:

Moje konkrétní otázka(y) pro odborníka:

E-Mail

Prosím, aby se se mnou odborník spojil ohledně odpovědi na výše uvedenou otázku.

Byl/a bych rád/a, kdyby se s mým příběhem mohli seznámit i ostatní a souhlasím s tím, aby byl tento text uveden na Nástěnce pacientských informací o TBE, v části Popis případů pacientů.

Rád/a bych se stal/a členem národní advokační skupiny pro pacienty ve své zemi.

Rád/a bych aktivně podporoval/a advokační skupinu pro pacienty ve své zemi.

* Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje (včetně otázek) byly poskytnuty odborníkovi (odborníkům) a/nebo zástupci podpůrné skupiny, a aby byly moje osobní údaje uloženy v anonymním formátu pro možné budoucí použití a statistické vyhodnocení. Svoje prohlášení ohledně souhlasu s budoucím použitím mohu kdykoli odvolat.

Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

* Povinná položka