Fråga en expert

Man Kvinna
 
Ålder
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Jag blev biten av en infekterad fästing
(ange vilket år)
 
Jag var vaccinerad mot TBE
Ja Nej
 
Jag vaccinerades senast
(ange vilket år)
 
Mitt TBE/FSME-fall:
 
Information om mitt TBE-fall som jag vill dela med mig av, eftersom det kan hjälpa andra personer och/eller TBE-patienter:
 
Min (mina) specifika fråga (frågor) till experten:
 
E-postadress:
 
Jag skulle vilja att en expert kontaktar mig med svar på min ovanstående fråga.
Jag vill att andra personer får veta om mitt fall och jag går med på att denna text publiceras på Patientinformationstavlan om TBE i delen med patientfallrapporter.
Jag vill bli medlem i en patientförening i mitt land.
Jag vill aktivt stödja en patientförening i mitt land.
* Jag går med på att mina personliga uppgifter (inklusive mina frågor) ges till experten (experterna) och/eller representant(er) för stödgruppen och att mina personliga uppgifter sparas anonymt för eventuell framtida information och statistisk utvärdering. Jag kan när som helst ta tillbaka detta samtycke.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* måste fyllas i
printer-friendly version