Kérdések a szakemberhez

Férfi Nõ

Kor

0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+

Megcsípett egy fertõzött kullancs ebben az évben:

(tüntesse fel az évet)

Be voltam oltva TBE ellen

Igen Nem

A legutolsó oltás éve:

(tüntesse fel az évet)

TBE/FSME kórtörténet:

TBE-történetemmel kapcsolatos információk, melyeket meg szeretnék osztani másokkal, hogy segíthessek a TBE-fertõzötteken:

Kérdéseim a szakemberhez:

E-mail cím:

Szeretném, ha egy szakértõ felvenné velem a kapcsolatot, és válaszolna a fenti kérdéseimre.. Szeretném, ha mások is értesülnének a történetemrõl, és beleegyezem, hogy ezt a feljegyzést közzétegyék a Betegek esetleírása részben, a TBE beteginformációs hirdetõtáblán. Lakhelyemen szeretnék csatlakozni egy nemzeti betegképviseleti csoporthoz. Lakhelyemen szeretnék aktívan támogatni egy nemzeti betegképviseleti csoportot. * Beleegyezem, hogy személyes adataim (beleértve a kérdéseimet is) eljussanak a szakember(ek)hez és/vagy a támogató csoport képviselõ(i)hez, és hogy a személyes adataimat név nélkül megtartsák további tájékoztatási és statisztikai kiértékelés céljából. Beleegyezõ nyilatkozatomat a jövõben bármikor visszavonhatom.

Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

* kötelező megadni

URL (Bitte nicht ausfüllen - SPAM-Detection)