Pacientu kontaktforma

Uzruna:
Vārds*:
Uzvārds*:
Adrese*:
Valsts*:
Pasta indekss*:
Pilsēta*:
Telefons:
Fakss:
E-pasts:
 
Es vēlos, lai eksperts sazinātos ar mani un atbildētu uz sekojošo jautājumu:
Es vēlos saņemt informāciju ar jaunākām ziņām par Eiropas ērču encefalīta pacientu iniciatīvu
Es vēlos iestāties savas valsts nacionālajā pacientu padomdevēju grupā.
Es vēlos aktīvi atbalstīt savas valsts nacionālo pacientu padomdevēju grupu.
 
Vispārīgas atsauksmes par šo pacienta platformu, idejas par jaunu saturu....:
 
* Es piekrītu, ka mani personīgie dati (ieskaitot manus jautājumus) tiks nodoti ekspertam(-iem) un/vai atbalsta grupas pārstāvim(-jiem) un ka mani personīgie dati tiks saglabāti anonīmā formātā iespējamai turpmākai izziņai un statistiskai izvērtēšanai. Es varu nākotnē atsaukt savu piekrišanu jebkurā laikā.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obligāts ieraksts
printer-friendly version