Spørg en ekspert

Mand Kvinde

Alder

0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+

Jeg blev bidt af en inficeret skovflåt i

(angiv år)

Jeg er blevet vaccineret mod TBE

Ja Nej

Sidste vaccination i

(angiv år)

Min TBE/FSME-historie:

Information, som jeg vil dele med andre, om min TBE-historie, da det muligvis kan hjælpe andre mennesker og/eller TBE-ofre:

Mine specifikke spørgsmål til eksperten:

E-mail:

Jeg vil gerne kontaktes af en ekspert med svar på ovenstående spørgsmål. Jeg ønsker, at andre mennesker skal kende min historie og jeg indvilger i, at disse oplysninger bliver oplyst på Patientopslagstavlen for TBE i sektionen Patientskema. Jeg vil gerne melde mig ind i en national patientstøttegruppe i mit land. Jeg vil gerne aktivt støtte en patientstøttegruppe i mit land. * Jeg giver tilladelse til, at mine personlige oplysninger (inkl. mine spørgsmål) bliver videregivet til eksperten (eksperterne) og/eller repræsentanter for støttegruppen, og at mine personlige oplysninger bliver gemt i anonymt format mhp. mulig yderligere information og statistisk evaluering. Jeg kan når som helst tilbagekalde min samtykkeerklæring for fremtiden.

Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

* obligatorisk indtastningMandatory entry

URL (Bitte nicht ausfüllen - SPAM-Detection)