Kontakt for patienter

Titel:
Fornavn*:
Efternavn*:
Adresse*:
Land*:
Postnummer*:
By*:
Telefon:
Fax:
E-mail:
 
Jeg vil gerne kontaktes af en ekspert med svar på følgende spørgsmål:
Jeg vil gerne modtage nyheder vedrørende det europæiske TBE/FSME-patientinitiativ
Jeg vil gerne melde mig ind i en national patientstøttegruppe i mit land.
Jeg vil gerne aktivt støtte en patientstøttegruppe i mit land.
 
Generelle kommentarer og reaktioner på denne patientplatform, idéer til nyt indhold,....:
 
* Jeg giver tilladelse til, at mine personlige oplysninger (inkl. mine spørgsmål) bliver videregivet til eksperten (eksperterne) og/eller repræsentanter for støttegruppen, og at mine personlige oplysninger bliver gemt i anonymt format mhp. mulig yderligere information og statistisk evaluering. Jeg kan når som helst tilbagekalde min samtykkeerklæring for fremtiden.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obligatorisk indtastning
printer-friendly version