Spýtajte sa svojho odborníka

Muž Žena
 
Vek
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Uštipol ma infikovaný kliešť v
(vyznačte rok)
 
Bol som očkovaný/á proti KE
Áno Nie
 
Posledná vakcinácia prebehla v
(vyznačte rok)
 
Moja KE/FSME anamnéza:
 
Súhlasím so zdieľaním informácií v mojej správe o priebehu KE , pretože môže pomôcť iným ľuďom a/alebo obetiam KE:
 
Moje konkrétne otázky odborníkovi:
 
E-mail:
 
Mám záujem o zaslanie odpovede na moju vyššie položené otázky.
Mám záujem zdieľať informácie v mojej správe a súhlasím so zaslaním tejto správy Informačnému výboru pacientov o KE do sekcie správ o jednotlivých pacientoch.
Mám záujem pripojiť sa k záujmovej skupine presadzujúcej záujmy pacientov vo svojej krajine.
Mám záujem aktívne podporovať záujmovú skupinu presadzujúcu záujmy pacientov v mojej krajine.
* Súhlasím s poskytnutím mojich osobných údajov (vrátane mojich otázok) odborníkovi(om) a/alebo predstaviteľovi(om) podpornej skupiny a s uložením v anonymnom formáte pre ďalšie možné informácie a štatistické spracovanie. Svoje vyjadrenie súhlasu môžem odvolať kedykoľvek v budúcnosti.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* povinný údaj
printer-friendly version