Vprašajte strokovnjaka

Moški Ženska
 
Starost
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Klop me je ugriznil leta
(vpišite leto)
 
Proti KME sem se cepil(a)
Da Ne
 
Zadnjiè sem se cepil(a) leta
(vpišite leto)
 
Moja anamneza KME:
 
Informacije o mojem KME, ki jih želim deliti z drugimi, ker lahko pomagajo drugim in/ali bolnikom, ki so preboleli KME:
 
Moja vprašanja za strokovnjaka:
 
E-pošta:
 
Želim, da strokovnjak odgovori na moje zgornje vprašanje.
Želim, da drugi spoznajo mojo zgodbo in se strinjam, da se ta dokument objavi na Deski z informacijami bolnikov o KME v razdelku Poročila o primerih.
Želim se pridružiti skupini bolnikov v svoji državi.
Želim aktivno podpreti skupino bolnikov v svoji državi.
* Strinjam se, da moje osebne podatke (vključno z mojimi vprašanji) posredujete strokovnjaku/strokovnjakom in predstavniku/predstavnikom podpornih skupin in da moje osebne podatke shranite v anonimni obliki za morebitno analizo podatkov in statistično analizo. Svojo privolitev lahko kadarkoli prekličem.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obvezen vnos
printer-friendly version